Gegevens nieuwe cliënt

"*" geeft vereiste velden aan

Verzoek deze gegevens in te vullen. Je kan GEEN velden overslaan; dan wordt het formulier nl. niet verzonden. De vragenlijst wordt naar het Electronisch Patientendossier (EPD) van Sherpa verzonden via een beveiligde verbinding. Je gegevens zijn dus niet zichtbaar voor buitenstaanders.
Je ontvangt, binnen enkele dagen na het insturen, bericht via je cliëntportal van het EPD, dat je account is aangemaakt. Krijg je geen bericht, kijk dan in je spambox en voeg het mailadres toe aan je contactpersonen, want alle communicatie loopt via het EPD. Wanneer je een afspraak inplant voor het intakegesprek, ontvang je nog een meer inhoudelijke vragenlijst.

Gegevens van de cliënt

DD dash MM dash JJJJ
Ook dit veld is verplicht: we zijn als behandelaar verplicht de ID gegevens in ons dossier op te nemen.
Toestemming*